Załącznik dotyczący ubezpieczenia porządkuje informacje z polisy dołączanej do wniosku o kartę pobytu. Nie powinien jednak tworzyć nowych danych ani zastępować dokumentów wystawionych przez ubezpieczyciela. Poniżej znajdziesz roboczy wzór, który możesz uzupełnić na podstawie własnej polisy.
Nie jest to urzędowy formularz ani obietnica, że taki sam układ zostanie przyjęty w każdej sprawie.
Przed złożeniem dokumentów sprawdź aktualne wskazówki właściwego urzędu oraz treść wezwania, jeśli je otrzymałeś. Najważniejsza zasada jest prosta: nie przepisuj danych z pamięci. Nazwa ubezpieczyciela, numer polisy, dane osoby ubezpieczonej i okres ochrony powinny odpowiadać dokumentowi źródłowemu. Dzięki temu załącznik pełni funkcję czytelnego objaśnienia, zamiast wprowadzać rozbieżności.
Co przedstawia załącznik o ubezpieczeniu
Załącznik stanowi krótki opis danych widocznych w polisie. Jego wartością jest zgodność z polisą, a nie rozbudowana forma. Możesz w nim zebrać podstawowe dane identyfikacyjne, numer dokumentu, okres ochrony oraz nazwę ubezpieczyciela. Jeżeli polisa zawiera inne istotne oznaczenia, należy je przepisać, zachowując ich pierwotne znaczenie.
Nie przedstawiaj własnego załącznika jako dokumentu wystawionego przez ubezpieczyciela. Nie nazywaj go również urzędowym wzorem. Przed użyciem wzoru sprawdź, czy właściwy urząd wskazuje własny formularz lub listę dokumentów dla Twojej sprawy. Właśnie dlatego wzór poniżej pozostawia miejsce na dane z konkretnego dokumentu i na indywidualne wskazanie celu.
Załącznik nie służy do opisywania całej sytuacji pobytowej. Ma tworzyć spójny zestaw danych z polisą i pozostałymi dokumentami. Szerszy kontekst omawia poradnik o ubezpieczeniu w przepisach o cudzoziemcach. Sam artykuł nie rozstrzyga jednak, jakie dokumenty są wymagane w indywidualnym postępowaniu.
Jak przygotować dane przed wypełnieniem wzoru
Zacznij od otwarcia aktualnej polisy. Jeśli masz kilka wersji dokumentu, pracuj na tej, która odpowiada okresowi przedstawianemu w sprawie. Nie łącz danych z różnych polis i nie poprawiaj samodzielnie nazw zapisanych w dokumencie. Nie dopisuj świadczeń, których polisa nie potwierdza.
Przygotuj:
Jeśli ubezpieczenie ma obejmować więcej niż jedną osobę, nie zakładaj, że jedna informacja automatycznie opisuje wszystkich członków rodziny. Porównaj listę osób z dokumentem. Pomocny może być osobny poradnik o ubezpieczeniu rodziny przy karcie pobytu.
Przed wypełnieniem wzoru przeczytaj także polisę i jej warunki. Materiał o tym, jak oceniać sumę i zakres ubezpieczenia do karty pobytu, pomoże oddzielić dane identyfikacyjne od opisu ochrony. Załącznik nie powinien rozszerzać zakresu umowy przez parafrazę.
Wzór roboczy załącznika
Skopiuj poniższy układ do edytora i zastąp nawiasy kwadratowe informacjami z własnej polisy. Usuń pola, których dokument nie zawiera. Nie wpisuj przykładowych wartości tylko po to, aby wypełnić każdą linię.
Oświadczenie informacyjne dotyczące ubezpieczenia
Ja, [imię i nazwisko], przedstawiam poniższe informacje na podstawie dołączonej polisy dotyczącej osoby ubezpieczonej:
Oświadczam, że powyższe dane przepisałem lub przepisałam z dołączonego dokumentu ubezpieczenia.
[Miejscowość i data]
[Czytelny podpis, jeżeli jest przewidziany dla składanej formy dokumentu]
Ten wzór celowo nie zawiera deklaracji, że polisa spełnia wszystkie wymagania danej sprawy. Nie zawiera też gotowego opisu zakresu świadczeń. Takie sformułowania mogłyby wykraczać poza treść konkretnej umowy. Jeśli potrzebujesz podstawowego objaśnienia produktu, zapoznaj się z poradnikiem o ubezpieczeniu cudzoziemca w Polsce.
Jak sprawdzić załącznik i zakres polisy
Najpierw porównaj każdą linię z polisą. Sprawdź zgodność znak po znaku numeru dokumentu oraz pisownię imienia i nazwiska. Zwróć uwagę na daty ochrony – data sporządzenia załącznika nie jest tym samym co okres wskazany w umowie. Zachowaj też nazwę dokumentu dokładnie w takim brzmieniu, w jakim występuje w materiale źródłowym.
Następnie oceń, czy tekst nie mówi więcej niż polisa. Roboczy wzór nie potwierdza wymagań urzędu, nie zastępuje polisy i nie obiecuje akceptacji dokumentów. Jeżeli urząd przekazał indywidualne wezwanie, porównaj z nim komplet przygotowywanych materiałów zamiast traktować ten wzór jako odpowiedź na każde możliwe żądanie.
Warto rozróżnić dokument składany w sprawie od faktycznego zakresu ochrony. Zgodnie z OWU Compensa z 2026 roku ochrona KLC obejmuje niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty leczenia choroby lub następstw nieszczęśliwego wypadku, jeżeli ubezpieczony musi bezzwłocznie poddać się temu leczeniu podczas pobytu w Polsce. W ramach tej ochrony Compensa organizuje pomoc medyczną i pokrywa jej koszty do czasu, gdy stan zdrowia pozwoli na powrót lub transport do kraju stałego pobytu. Są to informacje o konkretnym produkcie i dokumencie, a nie uniwersalny opis każdej polisy.
Po zgłoszeniu szkody Compensa może poprosić o dokumentację z leczenia lub rehabilitacji w przypadku szkody na osobie. Może również zażądać faktur i kosztorysów dotyczących poniesionych kosztów leczenia, zakupu lekarstw, środków opatrunkowych i pomocniczych lub ich napraw. Ta część dokumentacji dotyczy obsługi szkody zgodnie z warunkami określonymi w OWU; nie należy automatycznie przenosić jej do listy załączników w postępowaniu pobytowym.
Na koniec przeczytaj gotowy tekst bez patrzenia na wzór. Powinien być zrozumiały sam w sobie. Przy końcowej kontroli połóż polisę i gotowy załącznik obok siebie. Czytaj pola w tej samej kolejności, a po sprawdzeniu każdego z nich oznacz je na kopii roboczej. Osobno porównaj zapis imienia i nazwiska, numer polisy, nazwę ubezpieczyciela, nazwę produktu lub wariantu oraz obie daty okresu ochrony. Sprawdź też, czy wszystkie nawiasy kwadratowe zostały zastąpione albo usunięte i czy lista dołączonych dokumentów odpowiada temu, co rzeczywiście znajduje się w komplecie. Jeżeli dostrzeżesz rozbieżność, wróć do dokumentu źródłowego zamiast poprawiać treść na podstawie pamięci. Dopiero po takim porównaniu przygotuj czystą wersję załącznika. Zachowaj kopię wersji złożonej razem z dokumentem źródłowym, aby później móc odtworzyć, jakie dane zostały przedstawione.
Najczęstsze pytania
Czy ten wzór jest formularzem urzędowym?
Nie. To roboczy układ pomagający przepisać i uporządkować dane z własnej polisy. Nie ma podstawy, aby przedstawiać go jako jeden obowiązujący wzór dla wszystkich urzędów i wszystkich rodzajów postępowań.
Czy załącznik może zastąpić polisę?
Nie. Załącznik opisuje dane z dokumentu, ale nie jest dokumentem wystawionym przez ubezpieczyciela. Treść załącznika i polisy muszą być zgodne, a zakres składanych materiałów należy ustalić dla konkretnej sprawy.
Czy trzeba wpisać zakres wszystkich świadczeń?
Nie warto tworzyć własnego katalogu świadczeń. Jeżeli musisz wskazać informacje o ochronie, przepisz je z właściwego dokumentu, nie rozszerzając ich znaczenia. Szczegółowe twierdzenia dotyczące produktu powinny wynikać z odpowiednich warunków ubezpieczenia.
Co zrobić, jeśli dane na polisie są nieaktualne?
Nie poprawiaj ich samodzielnie w załączniku, tak jakby zmiana nastąpiła w dokumencie źródłowym. Najpierw wyjaśnij rozbieżność w sposób właściwy dla polisy, a dopiero potem przygotuj spójny komplet. Własna adnotacja nie zmienia treści dokumentu ubezpieczenia.
Gdzie sprawdzić szerszy kontekst ubezpieczenia przy karcie pobytu?
Zacznij od zapoznania się z materiałem o ubezpieczeniu w przepisach o cudzoziemcach, a następnie porównaj jego opis z treścią własnej polisy oraz informacjami otrzymanymi w konkretnej sprawie. Nie kopiuj automatycznie danych z cudzych dokumentów.
Co zrobić dalej
Najpierw uzupełnij wzór na podstawie posiadanej polisy i usuń wszystkie niewykorzystane pola. Następnie dokładnie sprawdź numer dokumentu, dane osoby ubezpieczonej oraz okres ochrony. Jeśli dopiero wybierasz ubezpieczenie KLC, skorzystaj z kalkulatora dostępnego na stronie insurancepoland.pl. Narzędzie to służy do obliczania składki, a nie do potwierdzania wymagań konkretnego postępowania.
Polish
English
Ukrainian
Turkish
Russian
Indonesian
Vietnamese
Spanish